Monitorowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) jest kluczowym narzędziem służącym ocenie bezpieczeństwa szczepionek stosowanych w kraju. W Polsce funkcjonuje od ponad 20 lat. Na podstawie wyników badań klinicznych, wieloletnich doświadczeń wynikających ze stosowania szczepionek oraz monitorowania NOP w ramach rutynowego nadzoru epidemiologicznego, dysponujemy obszerną wiedzą na temat niepożądanych odczynów poszczepiennych występujących po określonych szczepionkach, która pozwala na podjęcie szybkich działań w sytuacji zwiększonej częstość i/lub ciężkości określonych reakcji. Dzięki monitorowaniu NOP uzyskujemy wiedzę, która umożliwia zaplanowanie i realizację działań mających na celu obniżenie ryzyka występowania niepożądanych reakcji do minimum.

System nadzoru nad NOP w Polsce reguluje ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2016 poz. 1866) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz. U. 2010 poz. 1711). System ten polega na obowiązkowym zgłaszaniu przez lekarzy do Inspekcji Sanitarnej, wszystkich niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych, które mogą mieć związek ze szczepieniem. Z Inspekcji Sanitarnej zgłoszenia przekazywane są do Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH. Zgłoszenia są gromadzone, rejestrowane, weryfikowane i analizowane w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego- PZH.

Zbieranie informacji o niepożądanych odczynach po szczepieniu służy poszerzaniu wiedzy o bezpieczeństwie stosowanych preparatów. Dzięki zgłaszaniu NOP do systemu nadzoru:

• Monitorowane są poznane odczyny;
• Wykrywane są nowe, nietypowe i rzadkie odczyny;
• Prowadzona jest kontrola bezpieczeństwa nowo wprowadzonych szczepionek;
• Wykrywane są serie szczepionek ze zwiększonym odsetkiem występowania NOP;
• Oceniana jest skala ryzyka NOP po szczepieniu;
• Rzetelna informacja o NOP wpływa na proces decyzyjny i konkretne działania w polityce szczepień.

Zgłoszenia NOP są także przekazywane do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPLWMiPB), gdzie po analizie są przekazywane do europejskiej bazy danych Europejskiej Agencji Leków (European Medicines Agency, EMA), tzw. EudraVigilance (European Union Drug Regulating Authorities Pharmacovigilance).

Aktualnie mechanizm zbierania danych o działaniach niepożądanych, ich analizowanie i wprowadzania zmian do dokumentacji produktów leczniczych stosowanych u ludzi odbywa się na terenie całej Unii Europejskiej. Jeśli wystąpi poważne działanie niepożądane, to jego zgłoszenie trafia do Komitetu ds. Oceny Ryzyka w ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (PRAC) działającego przy Europejskiej Agencji Leków (EMA), gdzie dany przypadek jest omawiany. Analiza danych na poziomie europejskim pozwala na formułowanie hipotez dotyczących odczynowości szczepionek, które następnie są weryfikowane w epidemiologicznych badaniach obserwacyjnych obejmujących kilka krajów, co umożliwia wykrycie rzadkich niepożądanych odczynów poszczepiennych. Ważnym źródłem informacji na temat bezpieczeństwa szczepionek są również producenci szczepionek, którzy prowadzą obserwacje i badania swoich produktów oraz zbierają i analizują sygnały dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania. Może to skutkować między innymi wprowadzeniem zmian w drukach informacyjnych danej szczepionki we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

Poniżej przedstawiamy pytania i odpowiedzi dotyczące nadzoru nad NOP w Polsce

Co to jest NOP? Niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) definiujemy jako każde zaburzenie stanu zdrowia związane ze szczepieniem, które wystąpiło w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Wyjątek stanowią NOP po szczepieniu przeciw gruźlicy, w których kryterium czasowe jest dłuższe.

Jak wyglądają typowe NOP? Najczęściej kilka dni po szczepieniu występuje: gorączka (powyżej 38oC), bolesny obrzęk i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, ból kończyny, wysypka, niepokój, drażliwość, apatia, nierówny oddech, płacz, powiększenie węzłów chłonnych, kilkugodzinny nieutulony płacz, lub inny niepokojący objaw.

Od czego zależy pojawienie się NOP?

NOP jest wynikiem:

• Problemów zdrowotnych przypadkowo występujących w tym samym czasie co szczepienie;
• Indywidualnej reakcji organizmu osoby szczepionej na podanie szczepionki;
• Nieprawidłowej techniki wykonania szczepienia;
• Wady szczepionki wynikającej ze złego przechowywania.
• Istotne znaczenie dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia NOP ma właściwa kwalifikacja do szczepienia przez lekarza oraz wykluczenie przeciwwskazań do szczepienia i uwzględnienie środków ostrożności.

Jak często NOP występują w Polsce?

• Populacja poddawana szczepieniom w Polsce jest liczna dlatego każdego roku rejestrowanych jest 2 000- 3 000 NOP;
• Jeden NOP występuje średnio raz na 10 000 podanych dawek szczepionki;
• Częstość występowania NOP zależy od rodzaju szczepionki;
• Ciężkie NOP występują niezwykle rzadko tzn. ok. 0,1% w odniesieniu do zgłoszonych NOP w danym roku
• Rejestrowane są pojedyncze przypadki zgonów czasowo powiązanych ze szczepieniem. W żadnym przypadku poza zbieżnością czasową nie znaleziono podstaw do powiązania zgonu ze szczepieniem. W ciągu ostatnich 20 lat w Polsce nie zanotowano zgonu przyczynowo związanego ze szczepieniem;
• W 2016 roku stwierdzono łącznie 2341 NOP, w tym trzy przypadki NOP ciężkich, a 95% NOP łagodnych, w tym połowa to reakcje miejscowe w miejscu wkłucia, które ustąpiły po 2-3 do 7 dniach. W 2017 roku zarejestrowano około 3000 NOP, ale charakterystyka NOP jest w trakcie opracowania

Przykłady częstości występowania NOP:

• Reakcje miejscowe po podaniu szczepionki MMR (przeciw odrze, śwince i różyczce) występują z częstością 1 na 10 podanych dawek;
• Drgawki gorączkowe występują z częstością 1 na 2 250 podanych dawek szczepionki DTP (przeciw błonicy, tężcowi i krztuśca) oraz 1 na 20 000 podanych dawek szczepionki DTaP (przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi z bezkomórkowym składnikiem krztuśca);
• Ciężki NOP jakim jest reakcja anafilaktyczna występuje u 1–3 osób na 1 000 000 podanych dawek szczepionki.

Kto i w jaki sposób może zgłosić NOP?

• Każdy lekarz powinien zgłosić podejrzenie/rozpoznanie NOP przez wypełnienie formularza zgłoszenia i przekazanie go do Inspekcji Sanitarnej. Zgłoszenia są gromadzone, rejestrowane, weryfikowane i analizowane w NIZP-PZH. Wyniki analiz są publicznie udostępniane na stronie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- PZH w Biuletynie Szczepienia Ochronne.
• Ponadto każdy zainteresowany może zgłosić podejrzenie NOP za pośrednictwem strony internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Gdzie można znaleźć informacje o możliwych NOP po podaniu określonej szczepionki?

• Informacje o rodzaju oraz częstości występowania NOP można znaleźć w ulotce dołączonej do opakowania danej szczepionki oraz w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL). Informacje te wynikają z przeprowadzonych przedrejestracyjnych i porejestracyjnych badań klinicznych oraz monitorowania występowania NOP w czasie gdy szczepionka jest dostępna na rynku.
• Informacje dotyczące NOP zgłoszonych przez lekarzy w Polsce można znaleźć na stronie internetowej Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH w Biuletynie Szczepienia Ochronne.

Na czym polega proces zakwalifikowania danego zdarzenia jako NOP?

Każde podejrzenie NOP powinno zostać zgłoszone przez lekarza do Inspekcji Sanitarnej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz. U. 2010 poz. 1711) określa rodzaje NOP i kryteria ich rozpoznawania na potrzeby nadzoru epidemiologicznego, sposób zgłaszania NOP, wzory formularzy zgłoszeń NOP, a także sposób prowadzenia rejestru zgłoszeń NOP, udostępniania danych nim objętych oraz okres ich przechowywania. Osobą uprawnioną i zobowiązaną do zgłaszania NOP do nadzoru epidemiologicznego jest lekarz lub felczer rozpoznający lub podejrzewający NOP. Jeżeli rodzic zauważy niepokojące objawy u zaszczepionego dziecka, powinien zgłosić się do lekarza. Lekarz kierując się swoją wiedzą i doświadczeniem po zbadaniu dziecka i ocenie prawdopodobnej lub ustalonej etiologii rozpoznanych zaburzeń, oraz na podstawie obowiązujących kryteriów potwierdza, bądź wyklucza możliwy związek określonych objawów ze szczepieniem i podejmuje decyzję czy występujące u dziecka zaburzenie stanu zdrowia kwalifikuje się jako podejrzenie NOP lub czy jest to jedynie koincydencja czasowa. Lekarz ma obowiązek zgłoszenia każdego rozpoznanego przez siebie odczynu w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia. Niezgłoszenie NOP przez lekarza podlega karze grzywny. Zgłoszenie, tzn. wypełnioną część formularza, lekarz przekazuje do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej. Formularze składają się z kilku części, które wypełnia lekarz rozpoznający NOP, pielęgniarka wykonująca szczepienie oraz pracownik Powiatowej Inspekcji Sanitarnej. Pracownicy Inspekcji Sanitarnej sprawdzają kompletność dokumentacji w poradni wykonującej szczepienie,  technikę wykonania szczepienia, warunki przechowywania szczepionek oraz datę ważności szczepionek. Ustala się także, ile osób zostało zaszczepionych daną serią szczepionki, czy i jakie odczyny poszczepienne wystąpiły w grupie osób zaszczepionych oraz czy były różnice ilości i jakości NOP między seriami stosowanych szczepionek. Z Inspekcji Sanitarnej zgłoszenie jest przekazywane do NIZP-PZH, Głównego Inspektoratu Sanitarnego (GIS) oraz Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Wyrobów Biobójczych (URPLWM i PB). Następnie w NIZP-PZH zgłoszenia z całego kraju są gromadzone, rejestrowane, weryfikowane i analizowane. W sytuacjach niejasnych dotyczących kwalifikacji odczynu, eksperci kontaktują się z pracownikami Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej, która otrzymała zgłoszenie z prośbą o dodatkowe informacje, w tym dostarczenie dodatkowej dokumentacji medycznej, co pozwala na wiarygodną kwalifikację odczynu. Analiza występowania NOP jest publicznie udostępniane na stronie NIZP-PZH w Biuletynie Szczepienia Ochronne.

Skąd wiemy że szczepionka wywołała NOP?

W większości przypadków określenie pewnego związku przyczynowo-skutkowego jest bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe, ponieważ okoliczności pozyskiwania informacji na temat potencjalnych działań niepożądanych nie są warunkami ściśle kontrolowanymi, jak to jest w przypadku badań klinicznych. W związku z tym w sytuacji spontanicznych zgłoszeń NOP zawsze pozostają wątpliwości dotyczą związku przyczynowo-skutkowego. Najczęściej zgłasza się podejrzenia na podstawie związku czasowego. Zgłoszenie NOP nie jest jednoznaczne z połączeniem przyczynowo skutkowym danego objawu chorobowego ze szczepieniem.

Materiały źródłowe:

• Global manual on surveillance of adverse events following immunization.World Health Organization, 2016.
• Institute of Medicine of the National Academy of Sciences: Adverse effects of vaccines. Evidence and causality. 2011 (www.iom.edu/vaccineadverseeffects)
• Kramarz P.: Kompleksowe monitorowanie bezpieczeństwa szczepień. Med. Prakt. Szczepienia 4/2012, s. 15–19.
• Loughlin A.M., Marchant C.D., Adams W. i wsp.: Causality assessment of adverse events reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine 2012; 30: 7253–7259
• Paradowska-Stankiewicz I. Szczepionki pod szczególnym nadzorem. Zgromadzenie Ogólne Polskiej Akademii Nauk. Debata o szczepieniach. 16 czerwca 2016 r. sesja 132. ACADEMIA, Wydanie specjalne  1/2/2016.
• Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz. U. 2010 nr 254 poz. 1711).
• The WHO Adverse Reaction Terminology – WHO-ART. Uppsala (Sweden): The Uppsala Monitoring Center; 2005 Dec. http://www.umc-products.com/graphics/3149.pdf
• Zieliński A. Niepożądane odczyny poszczepienne. W: Wakcynologia, red. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, Zieliński A. wyd. 2. Bielsko-Biała, Alfa Medica Press, 2007; 102-110.